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提升医道当做反思型中医师
发稿人:太极集团重庆桐君阁药厂有限公司     [2021-04-07]    阅读次数:0

        “反思”是指人在行为发生后的反复思索,亦即对观察感知、亲身经历所做的回溯性思考。德国古典哲学家黑格尔特别重视反思在揭示对象本性方面的重要作用。他说:“我们既认为思维和对象的关系是主动的,是对于某物的反思,因此思维活动的产物、普遍概念,就包含有事情的价值,亦即本质、内在实质、真理。”中国古代典籍中虽然没有出现“反思”一词,但有一个与其涵义完全相同的词汇——“反省”。我们的古圣先贤都非常重视反省即反思在外向的认知世界和内向的人格修养方面的作用。“反躬内省”“日省月修”“内观体道”“吾日三省吾身”等等,是他们留给后人的宝贵体验和谆谆教诲。

20世纪80年代,美国等西方发达国家兴起“反思型教育”“反思型教师教育”思潮。美国教育心理学家波斯纳(G.J.Posner)提出一个言简意赅的教师成长公式:成长=经验+反思。这个公式告诉我们,担负着育人使命的教师只有在多方面积累教学经验的基础上不断地进行反思,才能成长为称职乃至优秀的教师。在医疗卫生领域,我们可以移用上述公式用来表征中医师的成长规律,进而提出“反思型中医师”概念。习医者和行医者为什么要成为反思型中医师?因为反思在习医者和行医者的成长中发挥着不可替代的作用。

反思是将书本信息内化为知识素养的基本手段

一个人由非医者成为医者、由普通医者成为明医、名医,是不断修炼和提升医道的过程。所谓中医医道,是指中医师在掌握既有医理、医法的基础上熟练地从事医事活动和理论思考的道行本领。阅读医书、精研典籍,是习医者和行医者修炼和提升医道的必由之路。“玉不琢,不成器;人不学,不知道。”历代医家的成长史告诉我们,习医者掌握医道需要阅读医书,行医者提升医道同样需要阅读医书。习医者和行医者读医书,尤其是研读《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》等经典,能够读到什么深度、能够有多大收获,与“思”有着极为密切的关系。

孔子说:“学而不思则罔,思而不学则殆。”(《论语·公冶长》)医书是记载并传递医药信息的基本载体。习医者和行医者在阅读医书时,必须坚持学而思之、学思结合,既要边读边思、读中有思,又要读后反思、深思释疑。就读于中医药大学的学子和跟师学医的弟子,进入中医药大门要跨越的第一道门槛是学会阅读经典医书。以《黄帝内经》为代表的中医药经典著作,都是用上古文言、中古文言写成的。现代人读这些文辞艰深的文言典籍,即使古文功底再好,也不会一读就懂,一看就明白。他们只有反复阅读、反复思考,才能在渐进的咀嚼、消化、吸收过程中将医书慢慢读懂、看明白。

显而易见,阅读医药典籍最重要的环节是读中反思和读后反思。为了发挥反思环节在读书全过程中的作用,许多医家提出了一些行之有效的读书方法,例如问题引导思考、笔记辅佐思考、背诵诱发思考等。问题引导思考体现了“学贵善疑”的国人读书传统,习医者和行医者带着问题读书、读后从多个视角提出问题,通过不断揭示问题、解析问题渐次将对学习内容的思考引向深入。随手做笔记是良好的读书习惯。习医者和行医者在阅读医书过程中,利用原著摘记、自主翻译、内容缩写、观点概述、提炼心得等方式的辅助作用,准确捕捉书本文字信息的内在涵义,逐字逐句、逐段逐篇地读懂、读通中医典籍的必读部分。背记诵读是自古以来流传下来的一种读书方法。背诵中医经典的重要部分不是学习经典的最终目的,背诵是为了在不断的重复中进行反思,渐次加深对书本文字信息的理解,力求达到烂熟于心的效果。读一遍、背一遍说到底就是反思一遍,俗话所说的“书读百遍,其义自现”其实就是“反思百遍,其义自现”。总而言之,读书过程中的反思,能够帮助习医者和行医者理解并掌握书本文字信息,将其内化为他们在尔后医事活动中可以随机调用的有关理、法、方、药的知识素养。

反思是将隐性知识悟化为能力素养的思维工具

人类社会的各种知识,主要有显性知识和隐性知识两种呈现形式。显性知识又称为可编码知识、言传性知识,是可以清清楚楚写下来、讲出来的知识;隐性知识又称为非编码知识、意会性知识,是难以或者不能明明白白写下来、讲出来的知识。中医药学领域几千年来所积淀下来的知识浩如烟海,其中既有大量的显性知识,又有数量可能更多的隐性知识。“子曰:‘书不尽言,言不尽意。’”(《周易·易传·系辞》)医家使用书面文字写得出来、使用口语讲得出来的只是一部分显性知识,而文本文字中潜藏的、中医名家难以做出清晰表述的隐性知识比显性知识更加丰富。中国古来就有“医者,意也”的说法,在广义知识的意义上,可以将这里的“意”理解为意会性知识即隐性知识。

习医者和行医者的成长,离不开显性知识的滋育,但更倚重于隐性知识向行医能力的转化。他们能不能成才、能够达到何种成才层次,在很大程度上取决于是否善于运用反思,在各种学习环境中解蔽、领悟隐性知识,进而将其转化为自己的能力素养。中医药大学中医类专业高年级学生参加临床实习,即将走上临床住院中医师岗位的毕业生参加规范化培训,青年医师为名老中医侍诊抄方,是青年学子、青年医师密切接触隐性知识不可或缺的学习环节。实习生、培训生、青年医师跟师学习,既要用心学习师者举止行为中外显的临床经验、工作态度,更要用心揣摩师者智能活动中内蕴的隐性知识,通过随时随地、由浅入深的反思,思之清晰、思之透彻,充分地理解、感悟成熟中医师临证诊断治疗(包括体征辨析、治法选择、遣方用药)的思路和技巧。

中医师的行医本领,不是一下子读会的、看会的、听会的,更多的是在对隐性知识的不断反思中揣摩、演练会的。习医者和行医者领悟隐性知识的难度远远超出掌握显性知识的难度,一些在校学习期间可以在课程考试中拿到及格以上成绩的中医类专业学生,由于对中医药领域的隐性知识领悟不足,毕业后放弃了习医的初衷,或者走向工作岗位后逐渐向西医“转轨”。由此可见,中医医道传承的一个主要难点,就是习医者、行医者对反思没有给予足够重视,从而不能充分地感受和领悟中医药学领域的隐性知识,不能将意会性知识转化为行医的本领。

反思是将临证经验升华为医道修养的重要环节

清代陆九芝在《世补斋医书李冠仙仿寓意序》中言:“读书而不临证,不可以为医;临证而不读书,亦不可以为医。”读书可以知医,临证才能成医。中医师只有将自己从医籍、教材、课堂、跟师中学来的医理、医法和医术运用于治未病、治欲病、治已病的临证中,才能不断地增强本领、提升医道。实践出真知,临证练本事。因此医家常说:熟读王叔和,不如临证多

然而,中医师通过临证逐渐积累起来的诊断治疗经验,只是为接受新知、综合运用各类知识进行医道修炼提供了不可或缺的实践前提。在医家的临证经验与医道修养之间,不存在绝对的线性对应关系。同一个名医带出来的门生,同一所中医药大学中医专业毕业的学生,多年后,有的成长为地方名医、全国名医,有的医道平平、医术欠精。现代中医名家岳美中的成长经历,可以很好地说明临证后反思的重要作用。岳美中青年时期罹患肺病,为自救而自学中医。他在回忆学医历程的文章中写道:初通医术后,一边行医一边在尚志学社教习学生,“白天看病卖药之外,在学社讲四书五经,晚上攻读医书,思索日间的病案”。“思索病案”,就是他对自己的临证实践进行反思,对照医书上的中医中药理论,总结自己在辨证、组方、用药等环节的得和失。

中医师将临证经验升华为智能层面的医道,思维因素起到了关键的作用。孟子曰:“心之官则思,思则得之,不思则不得也。”中医师每天接诊求医者之后,都应该进行事后的认真总结,依据病案记录在头脑中“复盘”诊断治疗过程,复核辨证论治的依据和总体思路,发挥悟性或直觉思维的能动作用,在医理、医法方面获得新的感悟。对于复诊求医者,中医师则要根据此前的治疗效果进行辨证论治思路的校正性总结,参考来自医书的某些观点和名家医案,梳理医理、医法方面的心得体会,以达到磨炼医道功夫的目的。

(来源:中国中医药报作者:白长川 王续琨)